Les complémentaires santé intensifient leurs efforts pour lutter contre la fraude sociale, un enjeu majeur dans le domaine de la santé.
- La Mutualité identifie un potentiel de fraude s'élevant à 2,4 milliards d'euros
- L'Assurance maladie a stoppé 628 millions d'euros de fraudes en 2024
- Les complémentaires demandent l'ouverture des données entre l'Assurance maladie et les complémentaires
- L'innovation proposée inclut l'élargissement des pouvoirs des paramédicaux et la couverture pour la perte d'autonomie
D’après une contribution adressée au gouvernement par la Mutualité, les acteurs du secteur estiment qu’il existe un potentiel de fraude stoppé s’élevant à 2,4 milliards d’euros, dont 1,4 milliard d’euros concerne l’Assurance-maladie et 1 milliard d’euros pour les complémentaires. En 2024, l’Assurance maladie a réussi à détecter et stopper 628 millions d’euros de fraudes (hors celles concernant les complémentaires), sur un total généralement estimé à 4 milliards d’euros.
Pour améliorer cette détection des fraudeurs, il est essentiel de « donner les moyens juridiques de se partager les données » entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé. La Mutualité insiste sur la nécessité d’une base légale solide pour renforcer leur mission dans ce combat.
Mettre fin aux obstacles légaux : Un besoin urgent
Aujourd’hui, aucun échange d’information n’est possible sur la fraude entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé. Thomas Saunier, directeur général de Malakoff Humanis souligne ce point crucial.
Les complémentaires santé souhaitent être informées lorsque l’Assurance maladie suspend le tiers payant pour un professionnel suspecté de fraude. Cela permettrait aux complémentaires de prendre des mesures similaires pour leurs prestations. Actuellement, ces organismes effectuent des enquêtes parallèles sans communication efficace entre eux.
Pour faciliter cet échange indispensable d’informations avec l’Assurance maladie, des dispositions législatives nouvelles sont nécessaires. Bien qu’elles aient espéré obtenir ces changements lors du budget 2025 de la Sécurité sociale, certaines propositions ont été rejetées par le Conseil constitutionnel en raison de leur nature législative contestable.
Promouvoir l’innovation : Des propositions pour optimiser les dépenses en santé
La Mutualité ne se limite pas à la lutte contre la fraude ; elle propose également plusieurs mesures destinées à rendre plus efficientes les dépenses liées à la santé.
L’une des suggestions phares consiste à élargir le champ d’action des paramédicaux en leur permettant d’effectuer certains actes jusqu’alors réservés aux médecins tels que la prescription de soins. De plus, elle recommande une « couverture généralisée » pour faire face à la perte d’autonomie liée au vieillissement. Ce système serait adossé à une complémentaire santé et pourrait coûter entre 10 et 20 euros par mois, selon la durée cotisée.
En cas de dépendance lourde, une rente mensuelle pouvant atteindre 500 euros serait versée au bénéficiaire.
Règles pratiques et erreurs à éviter
Pour prévenir tout risque lié aux fraudes dans le secteur médical :Il est conseillé aux assurés sociaux de vérifier régulièrement leurs relevés médicaux.Ne jamais hésiter à signaler toute anomalie ou suspicion auprès des organismes compétents.
Evitez l’automédication excessive qui peut entraîner des abus ou complications inutiles.Il est essentiel aussi que chacun reste vigilant quant aux professionnels consultés et vérifie leur statut auprès des agences sanitaires locales.A retenir : La lutte contre la fraude dans le domaine sanitaire nécessite une collaboration étroite entre Assurance maladie et complémentaires santé afin d’assurer une protection optimale pour tous.
N’hésitez pas à consulter un professionnel si vous avez des questions spécifiques ou si vous ressentez le moindre doute concernant votre situation médicale ou celle liée aux frais engagés !
